（ドクター用）アルドステロンブレイクスルー

アルドステロンブレイクスルー

・ACE阻害薬/ARBを開始してしばらくは、アルドステロンの血中濃度は低下する。しかし、投与開始から半年ほど経過すると、アルドステロンの血中濃度が、投与前と同じかそれ以上に再上昇してしまうことがわかっている。この現象を、アルドステロンブレイクスルーという。その機序の詳細は分かっていない。

・頻度は40-50%程度とされ、少なくない。この現象は薬剤服用後6‐12カ月後とされる。しかし、アルドステロンブレイクスルーが起きても血圧や電解質に変化は多くはない。問題になるのは、ACE阻害薬/ARBがもたらす、心血管や腎の臓器保護作用を損なわさせる可能性があること。

・対策としては、（少量の）抗アルドステロン剤（MRA）を追加する、またはARBはオルメテックやアジルバなどを選択する。 

アルドステロンブレークスルー

血圧を調節するホルモンであるレニン－アンギオテンシン－アルドステロンの分泌量が増すと血圧が上がることが知られている。

降圧薬の一部には、このホルモンの働きを抑えて、血圧を下げるものがある。

このうちのアンギオテンシンというホルモンが血圧上昇の最も重要な鍵を握っている。

アンギオテンシンには I と II があり、II はアンギオテンシン変換酵素により I から作られる。

アンギオテンシン II は血圧調節の中心的な働きをしているため、多くの降圧薬はアンギオテンシン II を標的として開発されてきた。

その降圧薬の一つにアンギオテンシン II 受容体 AT1 拮抗薬があります。

この受容体をブロックすると、アンギオテンシン II の作用が減弱するが、この状態が長期間持続するとアンギオテンシン II がアンギオテンシンに変換されなくなるので、アンギオテンシン II の濃度が上昇した状態が続く。

その結果、アンギオテンシン II がアンギオテンシン II 受容体AT2を刺激し、アルドステロンが過剰になる。

いわゆる、アルドステロンブレークスルーと呼ばれており、血圧が上昇するなどの心血管障害を進展させる有害事象が起こる。この事象が生じる頻度は6か月服用で約10%、1年で約53%と言われています。

しかし、アンギオテンシン II 受容体 AT1 拮抗薬のうち、オルメサルタンとアジルサルタンはアンギオテンシンIIをアンギオテンシンに変換するアンギオテンシン変換酵素２（ACE2）を活性化することで知られており、ACE2がアンギオテンシンIIをアンギオテンシンに変換することで、アンギオテンシンIIの濃度が低下し、アルドステロンブレークスルーが起きにくくなる。

もし、ACE阻害薬/ARBを服用していて最近、血圧の下がりが悪くなったと感じたら、この現象を考慮する必要がある。

アルドステロンブレイクスルーは，Pitt，Struthersらによって提唱された当初エスケープという表現がされ1、最近までそのように使用されてきた。

しかし，そもそもアルドステロンエスケープとは歴史的に別の意味で用いられてきており (アルドステロンを投与した際，最初はナトリウム貯留のため体重が増加するが，長期的には逆に尿中ナトリウム排泄量が増加して体重が正常化すること)、混乱を避けることから最近ではブレイクスルーで統一される傾向にある。

アルドステロンブレイクスルーとは

https://note.com/doctorpooh/n/n2d0cd33cc393

アルドステロン・ブレイクスルー

https://x.com/yo_ku_iyaku/status/1807389692788359289

オルメテックはアルドステロン・ブレイクスルーを起こしにくい

https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/di/column/yamamoto/201406/536696.html

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RA系抑制薬による長期治療が必要な場合、アンジオテンシンII標的療法とアルドステロン標的療法の早期併用が有効か

https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/gakkai/jsh2012/201209/526843.html

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アルドステロン不変は「専門家も予想外の結果」【ROAD-EURASIA】

https://www.m3.com/clinical/news/713529

本態性高血圧症とアルドステロン

https://www.lifescience.co.jp/cr/zadankai/0608/4.html

米内科学会、糖尿病GL「DPP-4薬推奨しない」

 米内科学会、糖尿病GL「DPP-4薬推奨しない」

https://www.m3.com/clinical/news/1206121?portalId=mailmag&mmp=EX240625&mc.l=1042552576&eml=31ef79e7aaf65fca34f0f116a57fd65d

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米国内科学会（ACP）は4月19日、糖尿病治療ガイドライン（GL）の改訂を発表した。前回（2017年）から7年ぶり。メトホルミン＋生活習慣改善を行っても、血糖コントロールが不十分な2型糖尿病患者に対するSGLT2阻害薬またはGLP-1受容体作動薬の追加を推奨した。一方、DPP-4阻害薬の追加は前回版から一転、「推奨しない」との勧告が示された（Ann Intern Med. 2024 Apr 19. doi: 10.7326/M23-2788. ）。

・GRADEシステムを用いて、全死亡、主要有害心血管イベント（MACE）、心筋梗塞、脳卒中、心不全による入院、慢性腎臓病の進行、重篤な有害事象、重症低血糖――の優先順位で評価を行った。

【推奨1】

メトホルミンと生活習慣の改善を行っても血糖コントロールが不十分な成人の2型糖尿病患者に、SGLT2阻害薬またはGLP-1受容体作動薬を追加することを推奨する（強い推奨、エビデンスの確実性・高）

―全死亡、MACE、慢性腎臓病の進行、および心不全による入院リスクを減少させるために、SGLT2阻害薬を使用する

―全死亡、MACE、脳卒中のリスクを減少させるためにGLP-1受容体作動薬を使用する

コメント；

GLP-1受容体作動薬には「慢性腎臓病の進行抑制、心不全による入院リスクの減少」は期待できない。

【推奨2】

メトホルミンと生活習慣の改善を行っても血糖コントロールが不十分な成人の2型糖尿病患者の罹患率と全死亡率を減少させるために、DPP-4阻害薬を追加することを推奨しない（強い推奨、エビデンスの確実性・高）

コメント；

つまり、DPP-4阻害薬には全死亡率を減少させる効果は期待できない（エビデンスの確実性・高）という強いメッセージ。DPP-4阻害薬の血糖低下作用には一定の効果が期待できるはずなのに、「全死亡、MACE、慢性腎臓病の進行、および心不全による入院リスクの抑制効果」は期待できないという意味にも捉えられる。つまり、これらの抑制効果は血糖低下とは独立したものである、ということになるのだろうか。

その点については「血糖コントロールの効果は検討していない」という記事中の記述に書かれている。

問題点；

・米国でのデータにもとづくGLであり、日本人にそのまま適応していいのだろうか。

・糖尿病による大血管障害は欧米人に比較すれば日本人は少ない。小血管障害の抑制がDPP-4阻害薬で期待できるのであれば、全否定するのはいかがなもだろうか。

伝染性単核球症を疑ったら鑑別に挙げるべき疾患

 伝染性単核球症を疑ったら鑑別に挙げるべき早期診断が欠かせないあの疾患

https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/moyamoya/202406/584721.html

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Bウイルス（Epstein-Barr virus：EBV）による、若年層でよく見られる感染症とのイメージがありますが、実はEBV以外にも同様の症状を引き起こすウイルスが存在する。

EBVが体内に入り、標的細胞であるBリンパ球に感染すると、感染したBリンパ球を排除するためにTリンパ球が活性化され増加する。

活性化したTリンパ球は通常より大きく、核が特徴的な形をしており、「異型リンパ球」と呼ばれる。

異型リンパ球は、ウイルスに感染したBリンパ球を攻撃し、病気の拡散を防ぐ重要な役割を担う。

これらの免疫システムの活動は肝臓と脾臓に負荷を掛けることから、肝脾腫が引き起こされる。

このように、伝染性単核球症の症状は、体がウイルスと戦おうとする免疫システムの反応によるもので、異型リンパ球の増加や肝脾腫は、体がウイルスに対抗している証拠といえる。

伝染性単核球症の約90%はEBVによるものとされているが、EBV以外にもサイトメガロウイルス（CMV）やヒト免疫不全ウイルス（HIV）などのように似た症状を引き起こすウイルスが存在する。

CMV やHIVによる伝染性単核球症様の症状は全体的に軽度だ。

CMVの場合は、咽頭痛を伴わず、異型リンパ球の数が少なく、リンパ節腫脹が軽度であるのが一般的だ。

EBVとCMVの感染に対する特別な治療法はなく、主に解熱薬を投与した上での経過観察が行われる。

一方、HIV感染症は早期診断が予後の改善に最も有効なアプローチであり、診断の価値は非常に高いといえる。

さらに、HIVに感染した人は生涯で2～5人にHIVを広めるとされており、初期段階での診断は感染の拡大を防ぐ意味でも重要となる。

また、治療薬は比較的高価で、最新の薬剤は1日当たり約7000円、40年間で1億円以上の治療費がかかることになる。

急性HIV感染症を早期に診断できれば、前述の通り感染者（2～5人）を増やさずに済むので、経済的に見ても単純計算で2～5億円の医療費削減に貢献する可能性がある。

両疾患で共通する症状には、全身倦怠感、発熱、咽頭炎、頭痛など、急性上気道炎でもよく見られるものが含まれる。

これらを認めるケースでは、伝染性単核球症や急性HIV感染症も鑑別診断に挙げることになります。

相違点として、伝染性単核球症ではほぼ全例でリンパ節腫脹を伴うが、急性HIV感染症では頻度は約40%と少ない。

また、急性HIV感染症では約半数で皮疹を呈するのに対し、伝染性単核球症ではほとんど見られないのも特徴の1つ。

したがって、急性HIV感染症の可能性を考えたら、皮膚症状に注意を払う必要がある。

まとめ

＊伝染性単核球症を疑う場合は、HIV感染症の可能性も考慮しよう。

＊急性HIV感染症の早期診断は、患者本人の予後を著しく改善するだけでなく、感染拡大防止にもつながるため、診断価値が非常に高い。

伝染性単核球症とHIV

https://aobazuku.wordpress.com/wp-admin/post.php?post=2251&action=edit

（症状別頻度の図）

モビコール配合内用剤LD~HD

モビコール配合内用剤LD~HD

http://www.interq.or.jp/ox/dwm/se/se23/se2359110.html

・腸管内の水分を増やし、便をやわらかくして排便を促します。また、腸管内の水分増加により、便の通りが滑らかになり、排便が楽になります。機能性の慢性便秘症に広く用いられるほか、別の病気からくる症候性便秘や薬剤性便秘にも使えます。

・主成分のマクロゴール（ポリエチレングリコール）の浸透圧効果により、腸管内の水分量が増加します。それに伴い、便の水分含有量が増え柔軟化、便容積が増大することにより、生理的に大腸の蠕動運動が活発化します。また、腸管内の水分増加により、排便がより滑らかになると考えられます。なお、マクロゴールのほかに、塩化ナトリウム、炭酸水素ナトリウムおよび塩化カリウムが配合されるのは、腸内の電解質バランスを維持し、便中の浸透圧を適正なレベルに保持するためです。

・作用機序から、浸透圧性下剤（増量性下剤）に分類される慢性便秘症治療薬になります。

・海外での使用実績が豊富です。安全性が高く、小児を含めた慢性便秘症に対する有望な治療選択枝となります。刺激性下剤で問題視される耐性や習慣性の心配がなく、効き目が落ちることもありません。

・腫瘍やヘルニアなどで腸閉塞のある人は使用できません。

・決められた飲み方を守ってください。年齢や症状により用法・用量が違います。通常、少量で開始し、症状に応じて２日以上間隔をあけて増量します。

・飲む時間は決まっていません。排便のタイミングや生活リズムを考慮し、１日１～３回、朝、昼または夕食前後などにします。学校や職場で昼間の服薬が難しければ、１日２回朝夕に服用します。

・１包あたりコップ３/１程度（約60mL）の水に溶かして飲みます。溶解液の作り置きは勧められませんが、やむを得ない場合は、冷蔵庫に保存のうえ、できるだけ早く服用してください。飲み忘れたら、気づいたときに飲んでください。ただし、次の服用時間が近ければ、１回分抜かし、次の時間に１回分飲んでください。２回分を一度に飲んではいけません。

・比較的安全に長期服用が可能です。ただし、腹痛や下痢を起こすことがあるので、症状に応じ減量、休薬または中止を考慮する必要があります。治療方針もなく、ただ漫然と続けるのは好ましくありません。

・危険性が高いわけではありませんが、妊娠中における安全性はまだ確立されていません。このため、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合に限り使用されることになります。

・乳汁中の服用は、母乳栄養の有益性を考慮のうえ、授乳継続が可能かどうか医師が決めます。

・本剤は、水で溶解して経口服用します。

2歳以上7歳未満の幼児は初回用量としてモビコール配合内用剤LD（以後LD）1包を1日1回経口服用する。以降、症状に応じて適宜増減し、1日1～3回経口服用、最大服用量は1日量としてLD 4包又はモビコール配合内用剤HD（以後HD）2包まで（1回量としてLD 2包又はHD 1包まで）とする。ただし、増量は2日以上の間隔をあけて行い、増量幅は1日量としてLD 1包までとする。

7歳以上12歳未満の小児は初回用量としてLD 2包又はHD 1包を1日1回経口服用する。以降、症状に応じて適宜増減し、1日1～3回経口服用、最大服用量は1日量としてLD 4包又はHD 2包まで（1回量としてLD 2包又はHD 1包まで）とする。ただし、増量は2日以上の間隔をあけて行い、増量幅は1日量としてLD 1包までとする。

成人及び12歳以上の小児は初回用量としてLD 2包又はHD 1包を1日1回経口服用する。以降、症状に応じて適宜増減し、1日1～3回経口服用、最大服用量は1日量としてLD 6包又はHD 3包まで（1回量としてLD 4包又はHD 2包まで）とする。ただし、増量は2日以上の間隔をあけて行い、増量幅は1日量としてLD 2包又はHD 1包までとする。

適用上の注意

調製時：本品6.8523g（モビコール配合内用剤LD 1包）あたりコップ1/3程度（約60mL）又は本品13.7046g（モビコール配合内用剤HD 1包）あたりコップ2/3程度（約120mL）の水に溶解する。

溶解後は速やかに服用すること。

職域での動脈硬化予防対策

職域での動脈硬化予防対策をGLに基づき解説

https://medical-tribune.co.jp/news/2023/0810557832/

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・動脈硬化は加齢や生活習慣、生活習慣病により引き起こされる病態だが、自覚症状がほとんどないという特徴がある。動脈硬化は進行すると脳血管イベントや心血管イベントの発生につながるため、職域での早期発見・治療による重症化の予防が重要となる。

・2012年版および2017年版GLでは、冠動脈疾患（CAD）のみがアウトカムとなっており、もう1つの重要な動脈硬化性疾患であるアテローム血栓性脳梗塞はアウトカムに含まれていないという課題があった。

・GL2022では、CADとアテローム血栓性脳梗塞を合わせた動脈硬化性疾患をアウトカムに絶対リスクを評価するツールとして久山町スコアを採用。同スコアでは、①性、②収縮期血圧、③糖代謝異常の有無、④血清LDL-コレステロール（LDL-C）、⑤血清HDL-コレステロール（HDL-C）、⑥喫煙の有無―を点数化し、合計点数と年齢階層を組み合わせて10年間の絶対リスクで層別化すした。

図

https://wsnoopy.wixsite.com/mysite/post/%E8%81%B7%E5%9F%9F%E3%81%A7%E3%81%AE%E5%8B%95%E8%84%88%E7%A1%AC%E5%8C%96%E4%BA%88%E9%98%B2%E5%AF%BE%E7%AD%96

アルツハイマー病患者における全く新しい血液マーカーを発見

アルツハイマー病患者における全く新しい血液マーカーを発見https://www.city.kobe.lg.jp/documents/69733/tenpushiryo.pdf　　　　　　　　　　　　　　　　　神戸医療産業都市推進機構などはアルツハイマー病の診断につながる可能性がある新しいマーカーをマウスを使った実験で見つけた。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

アルツハイマー病患者では、白血球の働きが低下し、代謝の状態が変化していた。　　　　　　　　　　　

血液中の白血球の状態を測定すれば、新しい診断マーカーとなりうる。　　　　　　　　　　　　　　　　

白血球の働きを高めれば、新しい神経細胞の産生を促し、記憶障害を改善する根本治療につながる可能性がある。

Mondor病

 Mondor病は、1939年にフランスの外科医 Henri Mondorによって初めて報告された疾患で、皮下に索状の硬結を触知する表在性血栓性静脈炎である。好発部位は乳房および前胸部、上腹部であるが、稀に腋窩部、上肢，鼠径部，陰茎などにも生じることがある。

病変は通常片側性である。

中年女性に好発し，女性は男性に比べて3～14倍多く発症する。

原因として、特発性が最も多く（約半数）、他に過度な運動、きつい衣服による静脈の圧迫、外傷、胸部外科手術・生検、放射線療法、ホルモン療法、血栓形成傾向、感染症、長期の授乳歴、リウマチ疾患などがある。

6.3％の症例で乳癌が発見されたとの報告あるが、乳癌との関連は明らかにはなっていない。

索状の硬結に一致して圧痛や突っ張るような痛み、皮膚の陥凹がみられるのが特徴であるが、無症状のこともある。

また、体を捻ったり伸ばしたりする動作の際に、皮膚の伸展により静脈も伸展されて疼痛が増強することがある。

通常は皮膚に炎症所見はみられないが、発赤などの皮膚所見を伴うこともある。

詳細な病歴聴取と身体診察によって診断できるが，超音波検査が有用なこともある。

典型的には、血栓で閉寒した表在静脈は無 ～ 低エコーの管腔構造として描出され、非圧縮性で内部には有意な血流所見を認めない。

4~8週以内に自然治癒するが，疼痛が強い場合は非ステロイド性抗炎症薬を用いた対症療法を行う。

13％の症例で再建したとの報告がある。

急性疾患や数日～数週間の経過で自然治癒する疾患では，診察時に有用な身体所見が消失

し、診断が困難な場合がある。

しかし近年，患者自身がスマートフォンで撮影した画像が、特に皮膚疾患に対して有用かつ正確な診断ツールとして期待されている。

（日内会誌 113巻6号　福島県立医大 加藤瞳 先生）